工事関係（様式第７号（１））

年　　　　月　　　　日

　九十九里地域水道企業団
　企業長               　  様

                                            　　　　　　               　 

支給材料及び貸与品返納書

　このことについて、　　　　年　　　　月　　　　日契約に係る下記工事に関し、建設工事請負契約書第１６条第９項の規定により返納いたしますので検収願いたくお届けいたします。

記

１．工事番号

２．工事名

３．工事場所

品　　　名	形状寸法等	単　位	数　量	摘　　　要	

					

					
					
   上記支給材料・貸与品は、現品と相違ないので受領します。
　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日          監督職員氏名

※２部提出し、検印し、受領印押印のものを１部返却を受ける。