工事関係（様式第６号）

年　　　　月　　　　日

　九十九里地域水道企業団
　企業長               　  様

                                            　　　　　　               　 

支給材料及び貸与品（受領・借用）書

　このことについて、　　　　年　　　　月　　　　日契約に係る下記工事に関し、建設工事請負契約書第１６条第３項の規定によりお届けいたします。

記

１．工事番号

２．工事名

３．工事場所

品　　　名	形状寸法等	単　位	数　量	摘　　　要